医疗事故鉴定委托书

时间:2024-02-19 08:20:07
医疗事故鉴定委托书

医疗事故鉴定委托书

如果被委托人做出违背国家法律的任何权益,委托人有权终止委托协议。在充满活力,日益开放的今天,我们越来越多的事务会去使用委托书,在写之前,可以先参考范文,下面是小编整理的医疗事故鉴定委托书,欢迎阅读与收藏。

医疗事故鉴定委托书1

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

医疗机构:_________________________(公章)

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

医疗事故鉴定委托书2

申请人:姓名:XXX,性别:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作单位:XXXX,职业:XXXXX,住址:XXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXX,医疗事故鉴定委托书。

被申请人:单位名称:XXXXXXX(要写全称),地址:XXXXXX,联系电话:XXXXXXX。

法定代表人(负责人):姓名:XXXXX,职务:XXXXXX。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

XXXXX县(区)卫生局

申请人:XXXX

XXXX年XX月XX日

附:证据材料XXXXXX

医疗事故鉴定委托书3

编号:xxxx

医疗机构名称:xxx

法定代表人:xxx

医疗机构地址:xxx

邮政编码:xxxx

机构代码:xxxx

鉴定申请:

代理人姓名:xxx

与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx

性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx

年龄:xxx通讯地址:xxx

患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx

医疗机构:xxx(公章)

代理人签名:xxx

  日期:x年x月x日

医疗事故鉴定委托书4

1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、 鉴定费4000元;

5、 患者方联系电话

本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:

医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人

患 者

情 况

姓 名

性别

年 龄

病案号

乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

单 位

联系电话

住 址

身份证号

记住:凡事预则立,不预则废。办任何事情都要讲究程序的,而且必须严格遵守,一环扣一环,来不得半点疏忽和遗漏,否则一定会出差错的`。

邮 编

就诊科别

患 者

代理人

(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶,过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的,该股东的配偶可以成为该公司股东;

姓 名

与患者关系

联系电话

单 位

证 件 号

医疗机构情况

名 称

法人代表

电 话

机构代码

地 址

邮 编

医疗机构

代理人

姓 名

与机构关系

联系电话

单 位

证 件 号

甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元,另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币,两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

就(患者) 与(医疗机构) 之间的医患

纠纷,经双方协商,共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字: 医疗机构:(盖章)

医方签字:

年 月 日 年 月 日

《医疗事故鉴定委托书.doc》
将本文的Word文档下载到电脑,方便收藏和打印
推荐度:
点击下载文档

文档为doc格式